Investigasi melibatkan Amerika, Singapura, dan Australia.

KOMITE Keselamatan Transportasi Nasional Indonesia (KNKT), pada Rabu (28/11), menerbitkan laporan awal investigasi kecelakaan pesawat udara Boeing 737-8 (MAX) registrasi PK-LQP dioperasikan oleh PT. Lion Mentari Airlines (Lion Air).

Selain itu, dalam keterangan tertulis yang disampaikan Wakil Ketua KNKT, Haryo Satmiko, menyertakan rekomendasi untuk Lion Air. Di antara, Lion diminta menjamin implementasi budaya keselamatan dan menjamin pilot dapat mengambil keputusan untuk meneruskan penerbangan.

Selain itu, Lion diminta menjamin semua dokumen operasional diisi dan didokumentasikan secara tepat.

Bahkan, investigasi yang dilakukan KNKT juga melibatkan pihak National Transportation Safety Board Amerika sebagai negara tempat pesawat udara dibuat dan dirancang, Transport Safety Investigation Bureau (TSIB) Singapura dan Australian Transport Safety Bureau (ATSB) Australia sebagai negara yang memberikan bantuan selama proses investigasi.

Berikut Laporan Lengkapnya:

Pada 28 Oktober 2018, pesawat udara Boeing 737-8 (MAX) registrasi PK-LQP dioperasikan oleh PT. Lion Mentari Airlines (Lion Air) dalam penerbangan dengan rute dari Bandar Udara Internasional I Gusti Ngurah Rai (WADD), Denpasar menuju Bandar Udara Internasional Soekarno-Hatta (WIII), Jakarta.

Ketika melakukan pemeriksaan pre-flight, Pilot in Command (PIC) berdiskusi dengan teknisi terkait tindakan perawatan pesawat udara yang telah dilakukan,  termasuk adanya informasi bahwa sensor Angle of Attack (AoA) yang diganti dan telah diuji.

Pesawat udara berangkat pada malam hari pukul 1420 UTC (2220 WITA), Digital Flight Data Recorder (DFDR) mencatat adanya stick shaker yang aktif pada sesaat sebelum lepas landas (rotation) dan berlangsung selama penerbangan. Ketika pesawat berada di ketinggian sekitar 400 feet, PIC menyadari adanya warning IAS DISAGREE pada Primary Flight Display (PFD).

Kemudian PIC mengalihkan kendali pesawat udara kepada Second in Command (SIC) serta membandingkan penunjukan pada PFD dengan instrument standby dan menentukan bahwa PFD kiri yang bermasalah.

PIC mengetahui bahwa pesawat mengalami trimming aircraft nose down (AND) secara otomatis. PIC kemudian merubah tombol STAB TRIM ke CUT OUT. SIC melanjutkan penerbangan dengan trim manual dan tanpa auto-pilot sampai dengan mendarat.

PIC melakukan deklarasi “PAN PAN” karena mengalami kegagalan instrumen kepada petugas pemanduan lalu lintas penerbangan Denpasar dan meminta untuk melanjutkan arah terbang searah dengan landasan pacu.

PIC melaksanakan tiga Non-Normal Checklist dan tidak satupun dari ketiga prosedur dimaksud memuat instruksi untuk melakukan pendaratan di bandar udara terdekat.

Sampai dengan laporan awal ini diterbitkan, Cockpit Voice Recorder (CVR) masih belum berhasil ditemukan dan kegiatan pencarian masih dilakukan.

Pesawat mendarat di Jakarta pada pukul 1556 UTC (2256 WIB) atau setelah terbang selama 1 jam 36 menit.

Setelah pesawat udara parkir, PIC melaporkan permasalahan pesawat udara kepada teknisi dan menulis IAS dan ALT Disagree dan menyalanya lampu FEEL DIFF PRESS (feel differential pressure) di Aircraft Flight and Maintenance Logbook (AFML).

Teknisi melakukan pembersihan Air Data Module (ADM) pitot dan static port kiri untuk memperbaiki IAS dan ALT disagree disertai dengan tes operasional di darat dengan hasil tidak ada masalah.

Kemudian Teknisi melakukan pembersihan sambungan kelistrikan pada Elevator Feel Computer disertai dengan tes operasional dengan hasil baik.

Pada 29 Oktober 2018, pukul 0620 WIB (pukul 2320 UTC, 28 Oktober 2018), pesawat udara PK-LQP tinggal landas dari Bandar Udara Internasional Soekarno-Hatta (WIII), Jakarta dengan tujuan Depati Amir Airport (WIPK), Pangkal Pinang.

DFDR merekam adanya perbedaan antara AoA kiri dan kanan sekitar 20° yang terjadi terus menerus sampai dengan akhir rekaman. Sesaat pesawat udara sebelum lepas landas (rotation), stick shaker pada control column sebelah kiri aktif dan terjadi pada hampir seluruh penerbangan.

Pada saat terbang, SIC sempat bertanya kepada petugas pemandu lalu lintas penerbangan untuk memastikan ketinggian serta kecepatan pesawat udara yang ditampilkan pada layar radar petugas pemandu lalu lintas penerbangan.

Kemudian SIC juga melaporkan mengalami “flight control problem” kepada radar petugas pemandu lalu lintas penerbangan.

Setelah flaps dinaikkan, DFDR merekam trim AND otomatis aktif diikuti dengan input dari pilot untuk melakukan trim aircraft nose up (ANU). Trim AND otomatis berhenti ketika flaps diturunkan.

Ketika flaps dinaikkan kembali, trim AND otomatis dan input dari pilot untuk melakukan trim aircraft nose up (ANU) terjadi kembali dan berlanjut selama penerbangan. Pada pukul 23:32:54 UTC, DFDR berhenti merekam data.

Sampai dengan laporan awal ini diterbitkan, Cockpit Voice Recorder (CVR) masih belum berhasil ditemukan dan kegiatan pencarian masih dilakukan.

Tim investigasi akan melakukan beberapa pemeriksaan termasuk pemeriksaan sensor AoA dan simulasi penerbangan dengan menggunakan engineering simulator milik Boeing.

Tim investigasi juga telah mendapatkan data Quick Access Recorder (QAR) untuk dilakukan analisa lebih lanjut.

Lion Air, Batam Aero Technic, Direktorat Jenderal Perhubungan Udara, Boeing Company dan Federal Aviation Administration telah melakukan beberapa tindakan keselamatan.

KNKT menerima dan menganggap tindakan tersebut sesuai dengan usaha untuk meningkatkan keselamatan, akan tetapi, masih terdapat beberapa isu keselamatan yang perlu menjadi perhatian.

Rekomendasi kepada Lion Air

Menjamin implementasi dari Operation Manual part A subchapter 1.4.2 dalam rangka meningkatkan budaya keselamatan dan untuk menjamin pilot dapat mengambil keputusan untuk meneruskan penerbangan.

Menjamin semua dokumen operasional diisi dan didokumentasikan secara tepat.
Investigasi dilakukan dengan melibatkan pihak National Transportation Safety Board Amerika sebagai Negara tempat pesawat udara dibuat dan dirancang, Transport Safety Investigation Bureau (TSIB) Singapura dan Australian Transport Safety Bureau (ATSB) Australia sebagai Negara yang memberikan bantuan selama proses investigasi.

Keterlibatan beberapa negara dimaksud adalah sebagai accredited representative sesuai dengan ketentuan ICAO Annex 13.

Investigasi masih berlanjut, jika selama proses investigasi ditemukan isu keselamatan, maka KNKT akan dengan segera memberitahukan kepada pihak yang terkait agar dapat segera ditanggulangi.[]